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Il/La sottoscritto/a*
Cognome*
Nato/a a*
Codice Fiscale*
0 (Min. 16 Caratteri)
In via/piazza*
Numero del documento*
In data*
Numero di telefono*
+39
    Il giorno*
    Residente a*
    Documento di identità*
    Rilasciato da*
    Indirizzo email*

    consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445,

    DICHIARA

    1) Di essere intestatario dell'utenza TARI, con numero progressivo contribuente, quale detentore dell'immobile in cui risiede con il proprio nucleo familiare meglio precisato al punto 4:

    Codice progressivo contribuente (rilevabile dall'avviso TARI 2021)*

    2) che la composizione della famiglia come appresso generalizzata (compreso il richiedente) è la seguente:

    MEMBRO 1

    Nome*
    Luogo di nascita 1*
    Cognome*
    Data di nascita 1*
    Parentela 1*

    MEMBRO 2

    Nome 2
    Luogo di nascita 2
    Parentela 2
    Cognome 2
    Data di nascita 2

    MEMBRO 3

    Nome 3
    Luogo di nascita 3
    Parentela 3
    Cognome 3
    Data di nascita 3

    MEMBRO 4

    Nome 4
    Luogo di nascita 4
    Parentela 4
    Cognome 4
    Data di nascita 4

    MEMBRO 5

    Nome 5
    Luogo di nascita 5
    Parentela 5
    Cognome 5
    Data di nascita 5

    MEMBRO 6

    Nome 6
    Luogo di nascita 6
    Cognome 6
    Data di nascita 6
    Parentela 6

    3) che nel suddetto nucleo familiare sono presenti:

    Numero di componenti della famiglia*
    0 (Max. 2 Caratteri)
    Numero di minori*
    0 (Max. 1 Caratteri)
    Numero di persone con disabilità*
    0 (Max. 1 Caratteri)

    4) che il nucleo familiare vive in un'abitazione:

    Tipo di abitazione*
    Altro tipo di abitazione*

    5) che i componenti il nucleo familiare non sono proprietari/comproprietari di altre proprietà immobiliari, oltre alla casa di abitazione, da cui derivano canoni di locazione;

    6a) che uno dei componenti il nucleo familiare:

    HA contratto un mutuo per l'acquisto della casa di abitazione
    NON ha contratto un mutuo per l'acquisto della casa di abitazione
    Importo rata mensile del mutuo*

    6b) che uno dei componenti il nucleo familiare:

    HA presentato domanda per la sospensione del pagamento del mutuo
    NON HA presentato domanda per la sospensione del pagamento del mutuo

    7) dichiara inoltre che:

    nel suddetto nucleo familiare NESSUN componente è beneficiario di misure pubbliche a sostegno del reddito (es. RdC, Rei, Naspi, indennità di mobilità, cassa integrazione guadagni, altre forme di sostegno previste a livello locale e regionale ecc.) né di avere qualsivoglia altra forma di sussidio;
    nel suddetto nucleo familiare UNO O PIÙ componenti è/sono beneficiatari di misure pubbliche a sostegno del reddito (es. RdC, Rei, Naspi, indennità di mobilità, cassa integrazione guadagni, altre forme di sostegno previste a livello locale e regionale ecc.) o percepiscono altra forma di sussidio;(specificare quale/i):
    Componente/i beneficiatario/i*
    è/sono beneficiario/i della seguente misure pubbliche a sostegno del reddito (specificare quale):*
    ma di trovarsi attualmente in difficoltà economica per la seguente motivazione: *

    8) dichiara inoltre di:

    DISPORRE, alla data di pubblicazione del bando, di somme su conto corrente bancario/postale e di strumenti finanziari come definiti nella Sezione C, dell’Allegato I, sempre del Testo Unico della Finanza – D.lgs. 58/1998
    NON DISPORRE , alla data di pubblicazione del bando, di somme su conto corrente bancario/postale e di strumenti finanziari come definiti nella Sezione C, dell’Allegato I, sempre del Testo Unico della Finanza – D.lgs. 58/1998
    Somma disponibile su conto corrente bancario/postale*
    0 (Max. 5 Caratteri)

    9) che nessun altro componente del nucleo familiare ha presentato istanza di accesso al Fondo di solidarietà  alimentare;

    10) che le entrate mensili a qualsiasi titolo percepite da tutti i membri del nucleo familiare sono pari a (specificare la tipologia e la somma):

    Entrata mensile del nucleo familiare*
    0 (Max. 4 Caratteri)

    11) dalla attestazione ISEE 2020 risulta un valore ISEE:

    Valore ISEE (in caso di assenza scrivere NP)*
    0 (Max. 5 Caratteri)
    Prot. INPS attestato ISEE*

    12) di essere a conoscenza del Avviso pubblico inerente la misura in oggetto;

    13) di essere a conoscenza  che, nel caso di parità di punteggio e di insufficienza  delle risorse, il beneficio sarà concesso  al nucleo familiare applicando, nell’ordine, seguenti criteri: 1)  numero dei minori; 2) numero di persone con disabilità; 3) valore ISEE.

    14) di essere a conoscenza che gli  utenti percettori di altri contributi pubblici  (RdC, REM, Rei, Naspi, Indennità di Mobilità, Cassa Integrazione Guadagni, altre forme di sostegno previste a livello locale e regionale) potranno eventualmente beneficiare della misura,  ma saranno collocati in graduatoria successivamente a coloro che sono privi di qualsiasi sostegno pubblico, tenendo conto dei criteri di cui al punto 1 dei criteri di accesso).

    Tanto sopra premesso, il/la sottoscritto/a chiede, ai sensi  dell’ articolo 53 del citato D.L. 73/2021 convertito con la Legge n. 106/2021, di accedere al beneficio misura deliberata dalla Giunta  Comunale n. 70 del 28/10/2021 e precisamente :

    • erogazione di buoni spesa digitali, utilizzabili per lacquisto di generi alimentari presso gli esercizi commerciali convenzionati con il Comune nella misura del 65% del contributo;
    • riduzione del debito TARI per l’annualità 2021 nella misura del 35% del contributo;

    Allegare copia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità debitamente sottoscritta preceduta dalla seguente dicitura: "DOCUMENTO ALLEGATO ALLA DOMANDA PER L'ASSEGNAZIONE DI BUONI SPESA ARTICOLO 53 D.L. 73/2021" e copia attestato ISEE 2021*
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