Sabato, 05 Dicembre 2020 08:11

BUONI SPESA COVID19 “Ristori TER” - ISTANZA PER L'ASSEGNAZIONE

Oggetto: EMERGENZA COVID-19. Istanza per l’assegnazione del Buono Spesa ai sensi dell’art. 2 del 23-11-2020 n. 154 e dell’ OCDPC n.658 del 29 marzo 2020.

Nato/a a*
Residente a*
Documento di identità*
Rilasciato da*
Numero di telefono*
+39
  • Afghanistan +93
  • Albania +355
  • Algeria +213
  • American Samoa +1
  • Andorra +376
  • Angola +244
  • Anguilla +1
  • Antigua and Barbuda +1
  • Argentina +54
  • Armenia +374
  • Aruba +297
  • Australia +61
  • Austria +43
  • Azerbaijan +994
  • Bahamas +1
  • Bahrain +973
  • Bangladesh +880
  • Barbados +1
  • Belarus +375
  • Belgium +32
  • Belize +501
  • Benin +229
  • Bermuda +1
  • Bhutan +975
  • Bolivia +591
  • Bosnia and Herzegovina +387
  • Botswana +267
  • Brazil +55
  • British Indian Ocean Territory +246
  • British Virgin Islands +1
  • Brunei +673
  • Bulgaria +359
  • Burkina Faso +226
  • Burundi +257
  • Cambodia +855
  • Cameroon +237
  • Canada +1
  • Cape Verde +238
  • Caribbean Netherlands +599
  • Cayman Islands +1
  • Central African Republic +236
  • Chad +235
  • Chile +56
  • China +86
  • Christmas Island +61
  • Cocos +61
  • Colombia +57
  • Comoros +269
  • Congo - Kinshasa +243
  • Congo - Brazzaville +242
  • Cook Islands +682
  • Costa Rica +506
  • Côte d’Ivoire +225
  • Croatia +385
  • Cuba +53
  • Curaçao +599
  • Cyprus +357
  • Czech Republic +420
  • Denmark +45
  • Djibouti +253
  • Dominica +1
  • Dominican Republic +1
  • Ecuador +593
  • Egypt +20
  • El Salvador +503
  • Equatorial Guinea +240
  • Eritrea +291
  • Estonia +372
  • Ethiopia +251
  • Falkland Islands +500
  • Faroe Islands +298
  • Fiji +679
  • Finland +358
  • France +33
  • French Guiana +594
  • French Polynesia +689
  • Gabon +241
  • Gambia +220
  • Georgia +995
  • Germany +49
  • Ghana +233
  • Gibraltar +350
  • Greece +30
  • Greenland +299
  • Grenada +1
  • Guadeloupe +590
  • Guam +1
  • Guatemala +502
  • Guernsey +44
  • Guinea +224
  • Guinea-Bissau +245
  • Guyana +592
  • Haiti +509
  • Honduras +504
  • Hong Kong +852
  • Hungary +36
  • Iceland +354
  • India +91
  • Indonesia +62
  • Iran +98
  • Iraq +964
  • Ireland +353
  • Isle of Man +44
  • Israel +972
  • Italy +39
  • Jamaica +1
  • Japan +81
  • Jersey +44
  • Jordan +962
  • Kazakhstan +7
  • Kenya +254
  • Kiribati +686
  • Kosovo +383
  • Kuwait +965
  • Kyrgyzstan +996
  • Laos +856
  • Latvia +371
  • Lebanon +961
  • Lesotho +266
  • Liberia +231
  • Libya +218
  • Liechtenstein +423
  • Lithuania +370
  • Luxembourg +352
  • Macau +853
  • Macedonia +389
  • Madagascar +261
  • Malawi +265
  • Malaysia +60
  • Maldives +960
  • Mali +223
  • Malta +356
  • Marshall Islands +692
  • Martinique +596
  • Mauritania +222
  • Mauritius +230
  • Mayotte +262
  • Mexico +52
  • Micronesia +691
  • Moldova +373
  • Monaco +377
  • Mongolia +976
  • Montenegro +382
  • Montserrat +1
  • Morocco +212
  • Mozambique +258
  • Myanmar +95
  • Namibia +264
  • Nauru +674
  • Nepal +977
  • Netherlands +31
  • New Caledonia +687
  • New Zealand +64
  • Nicaragua +505
  • Niger +227
  • Nigeria +234
  • Niue +683
  • Norfolk Island +672
  • North Korea +850
  • Northern Mariana Islands +1
  • Norway +47
  • Oman +968
  • Pakistan +92
  • Palau +680
  • Palestine +970
  • Panama +507
  • Papua New Guinea +675
  • Paraguay +595
  • Peru +51
  • Philippines +63
  • Poland +48
  • Portugal +351
  • Puerto Rico +1
  • Qatar +974
  • Réunion +262
  • Romania +40
  • Russia +7
  • Rwanda +250
  • Saint Barthélemy +590
  • Saint Helena +290
  • Saint Kitts and Nevis +1
  • Saint Lucia +1
  • Saint Martin +590
  • Saint Pierre and Miquelon +508
  • Saint Vincent and the Grenadines +1
  • Samoa +685
  • San Marino +378
  • São Tomé and Príncipe +239
  • Saudi Arabia +966
  • Senegal +221
  • Serbia +381
  • Seychelles +248
  • Sierra Leone +232
  • Singapore +65
  • Sint Maarten +1
  • Slovakia +421
  • Slovenia +386
  • Solomon Islands +677
  • Somalia +252
  • South Africa +27
  • South Korea +82
  • South Sudan +211
  • Spain +34
  • Sri Lanka +94
  • Sudan +249
  • Suriname +597
  • Svalbard and Jan Mayen +47
  • Swaziland +268
  • Sweden +46
  • Switzerland +41
  • Syria +963
  • Taiwan +886
  • Tajikistan +992
  • Tanzania +255
  • Thailand +66
  • Timor-Leste +670
  • Togo +228
  • Tokelau +690
  • Tonga +676
  • Trinidad and Tobago +1
  • Tunisia +216
  • Turkey +90
  • Turkmenistan +993
  • Turks and Caicos Islands +1
  • Tuvalu +688
  • U.S. Virgin Islands +1
  • Uganda +256
  • Ukraine +380
  • United Arab Emirates +971
  • United Kingdom +44
  • United States +1
  • Uruguay +598
  • Uzbekistan +998
  • Vanuatu +678
  • Vatican City +39
  • Venezuela +58
  • Vietnam +84
  • Wallis and Futuna +681
  • Western Sahara +212
  • Yemen +967
  • Zambia +260
  • Zimbabwe +263
  • Åland Islands +358
Il giorno*
In via/piazza*
Numero del documento*
In data*
Indirizzo email*

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445,

DICHIARA

1) che la composizione della famiglia come appresso generalizzata (compreso il richiedente) è la seguente:

MEMBRO 1

Nome completo 1*
Data di nascita 1*
Luogo di nascita 1*
Parentela 1*

MEMBRO 2

Nome completo 2
Data di nascita 2
Luogo di nascita 2
Parentela 2

MEMBRO 3

Nome completo 3
Data di nascita 3
Luogo di nascita 3
Parentela 3

MEMBRO 4

Nome completo 4
Data di nascita 4
Luogo di nascita 4
Parentela 4

MEMBRO 5

Nome completo 5
Data di nascita 5
Luogo di nascita 5
Parentela 5

MEMBRO 6

Nome completo 6
Data di nascita 6
Luogo di nascita 6
Parentela 6

2) che nel suddetto nucleo familiare sono presenti:

Numero di componenti della famiglia*
0 (Max. 2 Caratteri)
Numero di minori*
0 (Max. 1 Caratteri)
Numero di persone con disabilità*
0 (Max. 1 Caratteri)

3) che il nucleo familiare vive in un'abitazione:

Tipo di abitazione*
Altro tipo di abitazione*

4) che i componenti il nucleo familiare non sono proprietari/comproprietari di altre proprietà immobiliari, oltre alla casa di abitazione, da cui derivano canoni di locazione;

5a) che uno dei componenti il nucleo familiare:

HA contratto un mutuo per l'acquisto della casa di abitazione
NON ha contratto un mutuo per l'acquisto della casa di abitazione
Importo rata mensile del mutuo*

5b) che uno dei componenti il nucleo familiare:

HA presentato domanda per la sospensione del pagamento del mutuo
NON HA presentato domanda per la sospensione del pagamento del mutuo

6) dichiara inoltre che:

nel suddetto nucleo familiare NESSUN componente è beneficiario di misure pubbliche a sostegno del reddito (es. RdC, Rei, Naspi, indennità di mobilità, cassa integrazione guadagni, altre forme di sostegno previste a livello locale e regionale ecc.) né di avere qualsivoglia altra forma di sussidio;
nel suddetto nucleo familiare UNO O PIÙ componenti è/sono beneficiatari di misure pubbliche a sostegno del reddito (es. RdC, Rei, Naspi, indennità di mobilità, cassa integrazione guadagni, altre forme di sostegno previste a livello locale e regionale ecc.) o percepiscono altra forma di sussidio;(specificare quale/i):
Componente/i beneficiatario/i*
è/sono beneficiario/i della seguente misure pubbliche a sostegno del reddito (specificare quale):*
ma di trovarsi attualmente in difficoltà economica per la seguente motivazione: *

7) dichiara inoltre di:

DISPORRE, alla data di pubblicazione del bando, di somme su conto corrente bancario/postale
NON DISPORRE , alla data di pubblicazione del bando, di somme su conto corrente bancario/postale
Somma disponibile su conto corrente bancario/postale*
0 (Max. 5 Caratteri)

8) che nessun altro componente del nucleo familiare ha presentato istanza di accesso al Fondo di solidarietà  alimentare;

9) che le entrate mensili a qualsiasi titolo percepite da tutti i membri del nucleo familiare sono pari a (specificare la tipologia e la somma):

Entrata mensile del nucleo familiare*
0 (Max. 4 Caratteri)

10) dalla attestazione ISEE 2020 risulta un valore ISEE:

Valore ISEE (in caso di assenza scrivere NP)*
0 (Max. 5 Caratteri)

Tanto sopra premesso, il/la sottoscritto/a chiede, ai sensi  dell’art. 2 del 23-11-2020 n. 154 e dell’ OCDPC n.658 del 29 marzo 2020, di accedere al beneficio del Buono Spesa trovandosi in una delle seguenti condizioni:

Condizione*
Altra condizione*
Allegare copia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità debitamente sottoscritta preceduta dalla seguente dicitura: "DOCUMENTO ALLEGATO ALLA DOMANDA PER L'ASSEGNAZIONE DI BUONI SPESA RISTORI TER"*
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Autorizzazione al trattamento dei dati*

Si autorizza il trattamento dei dati personali presenti nella autocertificazione ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e del Regolamento n. 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio (Regolamento GDPR).

Data di compilazione*
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Ultima modifica il Sabato, 05 Dicembre 2020 08:31
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